Informações e Inscrições

Nome de Registro: _______________________________________________________
Nome Social/Crachá: (respeitando a identidade de gênero) _______________________
Endereço: ___________________________________________________
Cidade: _________________________________________ CEP: ____________ - _____
Telefones: _________________________________ Nascimento: ______/______/_______
E-mail: __________________________________________________________________
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Forma de participação:
( ) Sociedade Civil ( ) Poder Público ( ) Ouvinte ( ) Observador ( ) Convidado
Escolha o Grupo de Trabalho – GT:
( ) GT 01: Direitos Humanos e o Judiciário ( ) GT 02: Saúde ( ) GT 03: Educação ( ) GT 04: Justiça e Segurança Pública ( ) GT 05: Cultura, cidade e turismo ( ) GT 06: Trabalho, emprego e renda ( ) GT 07: Previdência Social ( ) GT 08: Comunicação e Mídia ( ) GT 09: Pessoa com deficiência ( ) GT 10: Igualdade Racial ( ) GT 11: Mulheres (Gênero) ( ) GT 12: Infância, Juventude e Adolescência Orientação Sexual: ( ) Homossexual ( ) Heterossexual ( ) Bissexual Identidade Gênero: ( )Travesti ( ) Transgênero ( ) Transexual Cor/raça/etnia: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena Portador (a) de alguma deficiência? ( ) sim ( ) não Qual (ais): ________________________________________________________________________
COORDENAÇÃO EXECUTIVA DA I CONFERÊNCIA ESTADUAL GLBT
Casa Civil do Governador e Sociedade Civil Organizada
Informações: 3221-5926 (ASTRAPA) 9986-4707 (Luciano/MEL)
8881-0361 (FELIPE) 888700-0514 (ALCEMIR)
9909-1954 (Grupo de Mulheres Mª Quitéria)
*Após o preenchimento, favor devolver no ato do credenciamento

nas entidades GLBT ou enviar para os e-mails: conferenciaglbtpb@yahoo.com.br/conferenciaestadualglbtpb@yahoo.com.br